Dengan ini saya menyatakan persetujuan bahwa saya telah:

1.

HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN

Membaca dan mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban sebagai pasien.

2.

PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

Menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di Klinik Pratama UIN Walisongo Semarang dan dengan ini sadar bahwa tindakan tersebut mengandung resiko medis dan memberikan kuasa kepada tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan di Klinik Pratama UIN Walisongo Semarang untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik, prosedur diagnostik, atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan medis yang diperlukan atau disarankan pada pemeriksaan dokter. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, pemberian dan/ atau tindakan medis serta penyuntikkan (intramuskular, intravena dan prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis seperti tindakan bedah, tindakan anestesi dan tindakan beresiko tinggi lainnya atau pemeriksaan lain yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

3.

RAHASIA MEDIS

Setuju bahwa Klinik Pratama UIN Walisongo Semarang wajib menjamin kerahasiaan informasi medis baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian, kecuali mengungkapkan sendiri oleh pasien atau orang yang lain yang diberi kuasa oleh pasien.

4.

PRIVASI

Saya memberi kuasa kepada Klinik Pratama UIN Walisongo Semarang untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit pasien

5.

TATA TERTIB

Telah membaca dan setuju untuk mematuhi semua tata tertib yang berlaku di Klinik Pratama UIN Walisongo Semarang.

6.

PENGAJUAN KELUHAN

Telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri pasien. Setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.

7.

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1. Saya memberi kuasa kepada setiap atau seluruh tenaga kesehatan yang merawat saya untuk memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi pelayanan kesehatan lain yang turut memberikan pelayanan Kesehatan.
2. Saya memberi wewenang kepada Klinik Pratama UIN Walisongo Semarang untuk dapat memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pemeriksaan penunjang, dan rencana pengobatan saya kepada:
   
   1. Pihak penanggung jawab/asuransi
   2. Pengadilan
   3. Kepolisian
   4. Perusahaan
   5. Dinas kesehatan
   6. Lembaga pemerintah lainnya
3. Saya memberi wewenang kepada Klinik Pratama UIN Walisongo Semarang untuk memberikan informasi tentang diagnosis hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan

8.

Saya Sadar dan mengerti bahwa praktik kedokteran, termasuk tindakan bedah serta pelayanan kesehatan lain pada umumnya tidak dapat menjamin adanya kepastian hasil apapun, yang dapat dilaksanakan adalah upaya maksimal terhadap perawatan, prosedur atau pemeriksaan yg dilakukan kepada pasien

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.